病历管理制度

病历管理制度

介绍：

病历管理制度是医疗卫生领域中的一项基础且至关重要的制度。病历作为患者健康状况和治疗过程的详细记录，不仅对于患者的健康管理、疾病诊断与治疗具有重要意义，同时也是医疗纠纷处理、医疗质量控制、医疗研究以及医学教育等方面不可或缺的信息源。随着信息技术的不断发展，病历管理已经从传统的纸质病历逐渐转向电子化病历（EMR），这不仅极大地提高了病历的存储、检索和共享效率，也对病历管理制度提出了新的要求。本文将从病历管理制度的定义、内容、实施策略以及面临的挑战等方面进行深入探讨。

病历管理制度的定义

病历管理制度是指医疗机构为确保病历信息的真实性、完整性、准确性、及时性和保密性而制定的一系列规章制度和操作规范。它涵盖了病历的创建、记录、存储、查询、修改、使用、保密、归档及销毁等全生命周期管理活动，旨在通过规范化流程和技术手段，保障病历信息的有效利用与安全管理。

病历管理制度的内容

1. 病历记录规范：明确病历记录的基本原则、格式要求、内容要点，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

2. 病历质量控制：建立病历质量监控体系，定期对病历进行抽查、点评，确保病历书写的规范性、准确性和完整性。

3. 病历信息安全：采用加密技术、访问控制、数据备份等措施，保护病历信息不被非法访问、篡改或泄露。

4. 病历存储与检索：实施电子化病历系统，实现病历信息的快速检索和远程访问，同时确保电子病历的长期安全保存。

5. 病历使用授权：规定病历信息的查阅、复制、使用权限，确保病历信息仅在合法授权范围内流通。

6. 病历法律效应：明确病历作为法律证据的地位，规定病历修改的程序和责任，维护病历的法律严肃性。

实施策略

1. 培训与教育：定期对医护人员进行病历管理法规、电子病历系统操作规范等方面的培训，提升病历管理意识和能力。

2. 信息化建设：加大投入，推动病历管理系统的升级换代，实现病历信息的智能化采集、自动化处理和高效利用。

3. 持续改进机制：建立病历管理制度的反馈与评估机制，根据实施效果不断调整优化。

面临的挑战

随着医疗信息化的发展，病历管理制度面临着数据安全、隐私保护、信息孤岛、系统兼容性等挑战。医疗机构需不断加强技术研发，完善法律法规，促进跨机构信息共享，以应对这些挑战。

注意事项：

在实施病历管理制度时，医疗机构应严格遵守相关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。同时，应注重信息系统的安全防护，防止信息泄露和非法访问。此外，还应加强医患沟通，提升患者对病历管理的认知与信任，共同维护良好的医疗秩序。病历管理制度的持续完善与创新，是推动医疗卫生事业高质量发展的关键一环。

国家规定病历多久归档 (一)

最佳答案法律分析：一般情况下实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

法律依据：《医疗机构病历管理规定》

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

病历归档管理制度 (二)

最佳答案法律分析：病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

法律依据：《中华人民共和国民法典》 第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

病案室的管理制度 (三)

最佳答案法律分析：一、日常管理:(一)病案室负责集中管理全院的住院病案资料。(二)凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。(三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度:(一)严格执行病案院内交接制度。(二)住院病案不外借。(三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(五)严守病案资料保密制度。(六)住院病案原则上要永久保存。

法律依据：《中华人民共和国民法典》 第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

人天天都会学到一点东西，往往所学到的是发现昨日学到的是错的。从上文的内容，我们可以清楚地了解到病历管理制度。如需更深入了解，可以看看皮律网的其他内容。